Pflegeversicherung 

Von der Pflegeversicherung sind nahezu alle Einwohner der Bundesrepublik Deutschland betroffen, und zwar unabhängig davon, ob sie gesetzlich oder privat versichert sind. Die Versicherungspflicht trifft alle gleichermaßen, um das Risiko der Pflegebedürftigkeit möglichst umfassend abzusichern.

Pflegebedürftig sind nach § 14 Abs. 1 SGB XI Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen. 

Zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheiten und Behinderungen gehören insbesondere Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Der Hilfebedarf muss in folgenden Bereichen gegeben sein: 

• Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung),
• Ernährung (das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung),
• Mobilität (das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung) und
• hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen).

Je nach dem, in welchem (zeitlichen) Umfang hierbei Hilfe erforderlich ist, erfolgt eine Eingruppierung in eine von drei Pflegestufen, anhand derer die Leistungen dann als Geld-, Dienst-, oder Sachleistungen erbracht werden.

Hierfür muss ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden, § 33 Abs. 1 SGB XI. Daraufhin wird die Pflegekasse den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begutachtung des pflegebedürftigen Menschen beauftragen.

Hierbei ist jedoch Vorsicht geboten ! Achten Sie insbesondere als Angehörige/r darauf, dass die Begutachtung sorgfältig erfolgt und die in diesem Rahmen dokumentierten Zeitaufwände und räumlichen Gegebenheiten den Tatsachen entsprechen ! Informieren Sie den medizinischen Dienst der Krankenkassen umfassend und wahrheitsgemäß. Nicht selten tendieren insbesondere demenzerkrankte Menschen dazu, ihren Zustand zu beschönigen und Fähigkeiten vorzugeben, die tatsächlich nicht mehr vorhanden sind. Hier ist falsche Scham nicht nur fehl am Platze, sondern kann zu erheblichen Nachteilen führen !

Wenn die Einschätzung durch den MDK erfolgt ist, prüfen Sie das darauf beruhende Gutachten genau auf seine Richtigkeit. Entspricht das Gutachten nicht den Tatsachen, so muss umgehend dagegeben vorgegangen werden. Insbesondere, wenn die Krankenkasse daraufhin eine Leistung oder Ein- bzw. Höherstufung ablehnt, sollten Sie sich hiergegen zur Wehr setzen.

Bitte beachten Sie, dass hierfür relativ kurze Fristen gelten. Setzen Sie sich daher so schnell wie möglich mit uns in Verbindung, damit wir Ihren Fall prüfen und die weitere Vorgehensweise mit Ihnen abstimmen können.